Encuesta Nutricional

1

Datos personales y laborales

Apellidos y nombres

Área

Edad

DNI

Es obligatorio para vincular tu encuesta con la ficha creada por salud, si ya existe.

Fecha

Turno

Diurno Nocturno Rotativo Mixto

Sexo biológico

Masculino Femenino

Puesto de trabajo

Operario de campo Administrativo Conductor

¿Su trabajo implica exposición directa al sol?

Sí No A veces

2

Mediciones antropométricas y clínicas

Completa tu peso y tallaSi el personal de salud ya registró una ficha para tu DNI, esos datos aparecerán aquí como referencia. Cintura y presión arterial las registra el personal de salud.

Peso

kg

Talla

cm

IMC calculado

—

Completa peso y talla

3

¿Qué come habitualmente?

Alimento	Nunca	1-2/sem	3-4/sem	Diario	Varias/día

4

Recordatorio de 24 horas — ¿qué comió ayer?

Tiempo	Hora	Alimentos y preparaciones	Cantidad

Medidas caseras: 1 taza = 240 ml · 1 cucharada = 15 ml · 1 plato tendido ≈ 300 g · 1 vaso = 200 ml

5

Hábitos y patrones alimentarios

¿Qué comidas realiza habitualmente? (puede marcar varias)

¿Desayuna antes de entrar al trabajo?

Siempre A veces Casi nunca Nunca

¿De dónde provienen tus alimentos durante el trabajo?

Concesionaria de la empresa Traigo de casa Compro fuera No como en el trabajo Varía según el día

¿Cuántos vasos de agua bebe al día?

Menos de 4 4 a 6 7 a 8 Más de 8

¿Consume bebidas alcohólicas?

No consumo Ocasionalmente Fines de semana Varios días a la semana

6

Factores que afectan su alimentación

Nivel de estrés laboral actualmente

Sin estrésMuy estresado

¿Come más cuando está estresado o ansioso?

Sí, siempre A veces No, como menos No me afecta

¿Realiza actividad física fuera del trabajo?

No realizo 1-2 días/sem 3-4 días/sem 5 o más días/sem

¿Cuántas horas duerme en promedio?

Menos de 5h 5-6h 7-8h Más de 8h

7

Antecedentes de salud

¿Tiene alguna de estas condiciones? (puede marcar varias)

Diabetes o prediabetes Hipertensión arterial Colesterol o triglicéridos altos Sobrepeso u obesidad (diagnóstico médico) Gastritis / problemas digestivos Anemia Ninguna de las anteriores

¿Tiene alguna restricción, intolerancia o alergia alimentaria?

¿Cómo califica su alimentación actual?

Muy malaExcelente

¿Qué aspecto de su alimentación quisiera mejorar?